证件号码

○法人、其他组织

机构名称

组织机构

代码

营业执照

信息

联系人

法人代表

联系方式

联系电话

邮政编码

通信地址

及邮编

电子邮箱

提出申请的方式

○当面  ○邮寄 ○传真 ○电子邮件 ○其他

受理部门名称

所需的政务信息内容

（请详细描述）

所需政务信息的用途

具体用途                                                 

类型：○生产○生活○科研○查验自身相关信息○其他

获取政务信息的方式（单选）

○当面领取  ○邮寄  ○电子邮件

○传真  ○当场阅读、抄录 ○其他                 

政务信息的载体形式（单选）

○纸质文本  ○光盘  ○其他                 

费用免除申请（可选项）

□是。请提供相关证明

□否

申请人签名（盖章）

申请时间

          年   月   日

经办人

受理时间

          年   月   日

办结时间

          年     月     日

本表一式两份，申请人/机构留存一份，本局机关留存一份登记。